Demande de première visite

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 Entreprise

 

Entreprise *   SIRET *
         
Adresse*
   
Adresse2
   
CP*   Ville *
 
   
Mme Melle M.      
Nom du mandant *   Tel. direct *
      Fax direct
Prénom   Email *

 

 Facturation (si différente)

 

Facturation      
         
Adresse*
   
Adresse2
         
CP *   Ville *
 
   

 

 Salarié

 

Mme Melle M.      
Nom *   Prénom *
         
Numéro SS *   Clé *
       
Identifiant du salarié    
       
Téléphone   Portable
       
Adresse de visite*
       
Complément adresse
         
Code postal *   Ville *
       

 

Bat : Esc : Etage : Appart : Code :
 
Médecin ayant délivré l’arrêt de travail *  

Sélectionner une caisse  
       

 

Motif de l'Arrêt * Maladie Accident du travail
     
Type d'arrêt Initial Prolongation  
     
Dates de l'arrêt * en cas de prolongation merci
d'indiquer la date de début du 1er arrêt
  du au
   
Heures de sorties *
Non autorisées
Autorisées de 11 h à 14 h et 16 h à 9 h
Elargies sans restrictions d'horaires
 
       
Mail/SMS en cas de sorties libres, sesame informera, par télégramme salarié de la visite du médecin à son domicile (date + créneau horaire)
Prière de bien nous fournir son numéro de téléphone et/ou son adresse mail personnelle
       
       
Observation