Demande de premire visite

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 Entreprise

 

Entreprise *   SIRET *
         
Adresse*
   
Adresse2
   
CP*   Ville *
 
   
Mme Melle M.      
Nom du mandant *   Tel. direct *
      Fax direct
Prénom   Email *

 

 Facturation (si différente)

 

Facturation      
         
Adresse*
   
Adresse2
         
CP *   Ville *
 
   

 

 Salarié

 

Mme Melle M.      
Nom *   Prénom *
         
Numéro SS *   Clé *
       
Identifiant du salarié    
       
Téléphone   Portable
       
Adresse de visite*
       
Complément adresse
         
Code postal *   Ville *
       

 

Bat : Esc : Etage : Appart : Code :
 
Médecin ayant délivré l’arrêt de travail *  

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Motif de l'Arrêt * Maladie Accident du travail
     
Type d'arrêt Initial Prolongation  
     
Dates de l'arrêt * en cas de prolongation merci
d'indiquer la date de début du 1er arrêt
  du au
   
Heures de sorties *
Non autorises
Autorisées de 11 h à 14 h et 16 h à 9 h
Elargies sans restrictions d'horaires
 
       
Mail/SMS en cas de sorties libres, sesame informera, par télégramme salarié de la visite du médecin à son domicile (date + créneau horaire)
Prière de bien nous fournir son numéro de téléphone et/ou son adresse mail personnelle
       
       
Observation
       
       
Les informations recueillies dans ce formulaire sont enregistres dans un fichier informatis par SESAME France pour raliser une contre-visite mdicale. La base lgale du traitement est lexcution dun contrat. Des traitements sont galement mis en uvre dans le cadre de lexcution des dispositions lgales, rglementaires et administratives en vigueur ou bass sur notre intrt lgitime, comme la lutte contre le blanchiment et le financement du terrorisme ainsi que la lutte contre la fraude. Les donnes collectes pourront tre communiques aux entits du Groupe APICIL, ses partenaires et sous-traitants ventuels ainsi quaux tiers dment habilits lorsque cette communication est strictement ncessaire pour les finalits dclares. Les donnes sont conserves pendant une dure de deux ans laquelle sajoutent les rgles de prescription applicables. Vous pouvez accder aux donnes vous concernant, les rectifier, demander leur effacement ou exercer votre droit la limitation du traitement de vos donnes. Vous pouvez galement retirer votre consentement, vous opposer au traitement de vos donnes, exercer votre droit la portabilit ou dfinir des directives post mortem. Pour exercer ces droits ou pour toute question sur le traitement de vos donnes, vous pouvez crire dpo@apicil.com ou ladresse : SESAME FRANCE - Dlgu la protection des donnes (DPO), 38 rue Franois Peissel 69300 CALUIRE ET CUIRE Si vous estimez que vos droits ne sont pas respects, vous pouvez adresser une rclamation [la CNIL / lautorit de contrle comptente]. Plus de dtails sur https://mon.apicil.com/protection-des-donnees-personnelles/