Demande de première contre-visite médicale

J'ai déjà un compte, je me connecte

*Les champs marqués d'un astérisques sont obligatoires pour vous permettre de valider votre demande.

1. Entreprise

Entreprise *			SIRET *

Adresse *

Adresse2

CP *			Ville *

Civilité du mandant Mme Melle M.
Nom du mandant *			Tel. direct *
			Fax direct
Prénom			Email *

2. Facturation (si différente)

Facturation

Adresse *

Adresse2

CP *			Ville *

3. Salarié

Civilité du salarié Mme Melle M.
Nom *			Prénom *

Numéro SS *			Clé *

Identifiant du salarié

Téléphone			Portable

Adresse de visite *

Complément adresse

Code postal *			Ville *

Bat :		Esc :		Etage :		Appart :		Code :

Médecin ayant délivré l'arrêt de travail *

Sélectionner une caisse

Motif de l'Arrêt *	Motif de l'arrêt Maladie Accident du travail

Type d'arrêt	Type d'arrêt Initial Prolongation

Dates de l'arrêt *	en cas de prolongation merci d'indiquer la date de début du 1er arrêt		Date de début du 1er arrêt
	du * au * Format attendu : jj/mm/aaaa. Cliquez dans le champ pour ouvrir le calendrier.

Heures de sorties *	Heures de sorties Non autorisées	Autorisées de 11 h à 14 h et 16 h à 9 h	Élargies sans restrictions d'horaires


Mail/SMS	en cas de sorties libres, sesame informera, par télégramme salarié de la visite du médecin à son domicile (date + créneau horaire) Prière de bien nous fournir son numéro de téléphone et/ou son adresse mail personnelle


Observation

oui j'ai lu et j'accepte les conditions générales d'utilisation *

Les informations recueillies dans ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé par SESAME France pour réaliser une contre-visite médicale. La base légale du traitement est l'exécution d'un contrat. Des traitements sont également mis en ouvre dans le cadre de l'exécution des dispositions légales, réglementaires et administratives en vigueur ou basés sur notre intérêt légitime, comme la lutte contre le blanchiment et le financement du terrorisme ainsi que la lutte contre la fraude. Les données collectées pourront être communiquées aux entités du Groupe APICIL, à ses partenaires et sous-traitants éventuels ainsi qu'aux tiers dûment habilités lorsque cette communication est strictement nécessaire pour les finalités déclarées. Les données sont conservées pendant une durée de deux ans à laquelle s'ajoutent les règles de prescription applicables. Vous pouvez accéder aux données vous concernant, les rectifier, demander leur effacement ou exercer votre droit à la limitation du traitement de vos données. Vous pouvez également retirer votre consentement, vous opposer au traitement de vos données, exercer votre droit à la portabilité ou définir des directives post mortem. Pour exercer ces droits ou pour toute question sur le traitement de vos données, vous pouvez écrire à dpo@apicil.com ou à l'adresse : SESAME FRANCE - Délégué à la protection des données (DPO), 51 bd Vivier Merle 69003 LYON Si vous estimez que vos droits ne sont pas respectés, vous pouvez adresser une réclamation à [la CNIL / l'autorité de contrôle compétente]. Plus de détails sur https://mon.apicil.com/protection-des-donnees-personnelles/