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 Entreprise

 

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Mme Melle M.      
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 Facturation (si différente)

 

Facturation      
         
Adresse*
   
Adresse2
         
CP *   Ville *
 
   

 

 Salarié

 

Mme Melle M.      
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Médecin ayant délivré l’arrêt de travail *  

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Motif de l'Arrêt * Maladie Accident du travail
     
Type d'arrêt Initial Prolongation  
     
Dates de l'arrêt * en cas de prolongation merci
d'indiquer la date de début du 1er arrêt
  du au
   
Heures de sorties *
Non autorisées
Autorisées de 11 h à 14 h et 16 h à 9 h
Elargies sans restrictions d'horaires
 
       
Mail/SMS en cas de sorties libres, sesame informera, par télégramme salarié de la visite du médecin à son domicile (date + créneau horaire)
Prière de bien nous fournir son numéro de téléphone et/ou son adresse mail personnelle
       
       
Observation
       
       
Les informations recueillies dans ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé par SESAME France pour réaliser une contre-visite médicale. La base légale du traitement est l’exécution d’un contrat. Des traitements sont également mis en œuvre dans le cadre de l’exécution des dispositions légales, réglementaires et administratives en vigueur ou basés sur notre intérêt légitime, comme la lutte contre le blanchiment et le financement du terrorisme ainsi que la lutte contre la fraude. Les données collectées pourront être communiquées aux entités du Groupe APICIL, à ses partenaires et sous-traitants éventuels ainsi qu’aux tiers dûment habilités lorsque cette communication est strictement nécessaire pour les finalités déclarées. Les données sont conservées pendant une durée de deux ans à laquelle s’ajoutent les règles de prescription applicables. Vous pouvez accéder aux données vous concernant, les rectifier, demander leur effacement ou exercer votre droit à la limitation du traitement de vos données. Vous pouvez également retirer votre consentement, vous opposer au traitement de vos données, exercer votre droit à la portabilité ou définir des directives post mortem. Pour exercer ces droits ou pour toute question sur le traitement de vos données, vous pouvez écrire à dpo@apicil.com ou à l’adresse : SESAME FRANCE - Délégué à la protection des données (DPO), 51 bd Vivier Merle 69003 LYON Si vous estimez que vos droits ne sont pas respectés, vous pouvez adresser une réclamation à [la CNIL / l’autorité de contrôle compétente]. Plus de détails sur https://mon.apicil.com/protection-des-donnees-personnelles/