Un service de contre-visite médicale
à disposition de l'entreprise 
Identifiez vous 
  Identifiant
  Mot de passe 
mot de passe oublié

Absentéisme Contre-visite SESAME Espace entreprises Espace médecins Statistiques Tarifs Contact FAQ



 

Demande de contre-visite

 


 Entreprise

 

Entreprise *   SIRET *
         
adresse*
   
cp *
  Ville *
 
   
nom du mandant *   tel. direct *
      fax direct
      email *

 

 Salarié

 

Mme Melle M.      
Nom *   Prénom *
         
Numéro SS *   Clé *
       
Téléphone   Portable
       
Adresse de visite*
       
Code postal *   Ville *
       

 

Bat : Esc : Etage : Appart : Code :
 
Médecin traitant  

Sélectionner une caisse  
     
CPAM*  
       
Adresse1* Adresse2
       
Code postal * Ville*
       
Email*    

 

Motif de l'Arrêt * Maladie Accident du travail
       
Dates de l'arrêt * en cas de prolongation merci
d'indiquer la date de début du 1er arrêt
   
  du au
   
Heures de sorties *
non autorisées
autorisées
libres
Dans le cadre d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle si des heures de sorties sont renseignées sur l’arrêt de travail, merci de les indiquées dans le champ observation
       
Télégramme en cas de sorties libres, sesame informera, par télégramme ou lettre suivie, le salarié de la visite du médecin à son domicile (date + créneau horaire
       
  simple avec accusé de réception
       
Observation